назад

 

Виды

Плазмодии, вызывающие у человека малярию, делятся на 4 вида: Plasmodium vivax — возбудитель трехдневной малярии, Plasmodium malariae — четырехдневной малярии, Plasmodium falciparum — тропической малярии и Plasmodium ovale — возбудитель ovale — малярии.
Возбудителя малярии человека впервые обнаружил в 1890 г. французский ученый А. Лаверан.

 

Цикл развития
Все указанные виды плазмодия в организме человека проходят бесполое развитие — шизогонию, которая состоит из двух фаз — тканевой (в печени) и эритроцитарной. В теле переносчика — малярийного комара рода Anopheles совершается половое развитие (спорогония).
Жизненный цикл развития плазмодия представлен на рис. 19 и 20.
При укусе человека зараженным комаром в кровь проникают спор озо иты — веретенообразные, чуть изогнутые формы плазмодия длиной 14—15 мкм. Из крови спорозоиты проникают в клетки печени, превращаются в тканевые шизонты, из которых к 7—9-му дню образуется до 10 000—50 000 молодых паразитов — мерозоитов.
Эта фаза шизогонии называется тканевой (экзоэритроцитарной).
После разрушения печеночной клетки тканевые меро- зоиты поступают в кровь и проникают в эритроциты — начинается эритроцитарная шизогония. С началом эритроцитарной шизогонии развитие P. falciparum в печени прекращается. У P. vivax, P. ovale, P. malariae в кровь выходит только часть тканевых мерозйитов. Остальные продолжают развиваться в печени (поздние тканевые стадии), вызывая в дальнейшем отдаленные рецидивы болезни.
Эритроцитарные шизонты делятся, образуя 8—24 кровяных мерозоита. После разрушения эритроцитов мерозоиты поступают в ток крови, проникают в новые эритроциты и весь цикл повторяется каждые 72 ч (P. malariae) или 48 ч (остальные виды).
Помимо шизонтов, в части эритроцитов развиваются мужские и женские половые клетки — гамонты. Комар, кусая зараженного человека, вместе с кровью заглатывает гамонты, в желудке комара они превращаются в зрелые половые клетки — гаметы. Возникшая после оплодотворения клетка (зигота) проникает в стенку желудка комара, превращается в ооцисту, которая растет, содержимое ее многократно делится и при этом образуются тысячи спорозоитов.

Весь процесс развития плазмодия в теле комара (спорогония) в зависимости от внешней температуры длится от 7 до 45 суток. Спорозоиты проникают в слюнные Железы комара и при укусе им человека попадают со слюной через хоботок в ранку.

 

Малярийные плазмодии (малярия) - цикл развития

Рис, Малярийные плазмодии (малярия) — цикл развития

 

 

Строение и развитие кровяных форм плазмодия

Строение плазмодиев изучается в мазке крови окрашенном по Романовскому.
В крови больного малярией обнаруживаются бесполые формы плазмодия -— шизонты и половые — гамонты. Самые юные формы плазмодия, образовавшиеся после внедрения мерозоита в эритроцит, называются кольцевидными шизонтами. Цитоплазма голубоватого цвета располагается в виде кольца вокруг вакуоли, на фоне цитоплазмы видно вишнево-красное ядро (рис. 21).
Следующая стадия называется амебовидным шизонтом. У плазмодия видны ложноножки. По мере роста паразита вакуоль уменьшается, а в цитоплазме накапливается пигмент, представляющий собой остатки гемоглобина, усвоенного плазмодием.
Взрослый шизонт имеет округлую форму и занимает почти весь эритроцит. Ядро крупное, нередко вытянутое. Вакуоль, как правило, отсутствует. Следующая стадия — делящийся шизонт. Ядро многократно делится, после окончания деления ядер делится цитоплазма. Образуются мерозоиты, в каждом из которых можно видеть ядро и прилежащую к нему цитоплазму в виде небольшого голубого комочка. Стадия развития, на которой мерозоиты уже обособились, называется морулой. Она образуется в процессе меруляции и после ее возникновения пигмент в эритроците виден вне цитоплазмы паразита, собран в виде одной кучки.
При распаде морул мерозоиты выходят в ток крови и затем внедряются в новые эритроциты..
Гамонты представляют собой клетки, развивающиеся также внутри эритроцитов. В отличие от шизонтов они не имеют вакуоли и не образуют ложноножек.

 

Строение и развитие Plasmodium vivax

Для P. vivax характерно, что на стадии растущего амебовидного шизонта паразит имеет причудливую, неправильную форму за счет длинных, вытянутых ложноножек. Морула состоит из 12—18 мерозоитов, расположенных беспорядочно (рис. 22,А).
Взрослые женские гамонты круглой или овальной формы, по размеру крупнее шизонтов, занимают почти весь эритроцит. Ядро компактное, цитоплазма красится в интенсивно голубой цвет, содержит равномерно распределенные зерна темного пигмента.
Мужские гамонты по размеру меньше женских. Цитоплазма бледно-голубая, ядро крупное, рыхлое, иногда удлиненное, красится в центре интенсивнее, чем по краям. Пигмента больше, чем у женских клеток, причем он располагается как по всей цитоплазме, так и кучками вокруг ядра.
Пораженные эритроциты изменяются: они увеличиваются, бледнеют, в них появляется обильная мелкая зернистость красного цвета (зернистость Шюффнера).
Эти изменения эритроцитов заметны уже на стадии юного амебовидного шизонта и усиливаются по мере роста паразита.
В периферической крови одновременно присутствуют все стадии плазмодия.

AnchorPlasmodium malariae
Для P. malariae характерна компактность и правильная форма шизонтов. Ложноножки имеются лишь у молодых шизонтов, они коротки и поэтому не образуют причудливых форм.
Для данного вида плазмодия характерно, что зрелые шизонты в ряде случаев приобретают лентовидную форму, располагаясь в виде полосы поперек эритроцита. На одной стороне этой ленты лежит ядро, удлиненной и неправильной формы, на противоположной обычно собираются зерна пигмента. Лентовидные шизонты обнаруживаются чаще по краям мазка, где кровь быстро подсыхает. В центральной части мазка они успевают приобрести округлую форму (рис. 23,А).
Гамонты округлы, имеют такой же вид, как и у P. vivax, однако меньше размером. Пораженные эритроциты не изменены. В периферической крови одновременно присутствуют все стадии паразита, однако какая-то из них резко преобладает в связи с более или менее синхронным развитием.

 

Строение и развитие Plasmodium falciparum

Для этого вида характерно, что в мазках из периферической крови обычно не встречаются амебовидные и делящиеся шизонты и морулы, которые развиваются в глубоких сосудах и в капиллярах внутренних органов (табл. 3). В первые 8—10 дней болезни в периферической крови обнаруживаются только кольца. Позднее появляются гамонты, и некоторое время у больного обнаруживаются и кольца, и гамонты. Затем кольца исчезают (это совпадает с прекращением клинически выраженных симптомов) и в крови в течение нескольких недель обнаруживаются лишь гамонты.
Кольца очень мелкие, нежные, занимают до '/б части эритроцита. Однако у больных, ранее многократно болевших тропической малярией, они могут быть крупными, по размерам не отличающимися от колец других видов.
Шизонты, которые появляются в периферической крови лишь в крайне тяжелых случаях, отличаются компактностью. Пигмент с самого начала собран в одну кучку, а не рассеян по цитоплазме, как у других видов. Морула состоит из 12—24 беспорядочно расположенных мерозоитов (рис. 24,А).
Пораженные эритроциты не увеличиваются, в них иногда появляются крупные розовато-фиолетовые пятна (пятнистость Маурера).
Гамонты имеют характерную удлиненную форму, обычно-они несколько изогнуты, в виде полулуния. Цитоплазма женского гамонта красится интенсивно, ядро компактное, расположено почти в центре тела. Зерна темного пигмента расположены вокруг ядра. Мужские гамонты немного короче женских, окрашиваются светлее. Ядро крупное, рыхлое, может занимать до половины центральной части паразита. Зерна пигмента как бы накладываются на ядро.

 

Строение и развитие Plasmodium ovale

Некоторые
Характ еристика

отличительные признак
і P. vivax

и малярийных паразите по Романовскому

В в мазке периферической

Таблица 3 крови, Окрашенном

Клиническая ф0п ма болезни
В мазке периферической крови обнаруживаются
Пораженные эри- 1 троциты
Зернистость В пораженном эритро- І ]

Трехдневная Все стадии
Увеличены, бледно окрашены
Мелкая, обильная, 1 с£ас??я (зернистость ііюффнера)

Четырехдневная Все стадии
Не изменяются Отсутствует

1 p. falciparum
1 Тропическая
Только кольца (в начале оолезни) или кольца и гамонты. Шизонты ветре- чаются лишь в очень тяжелых случаях
Размер и окраска не из- 1 меняются
Наблюдается редко- единичные крупные розо- зато-фиолетовые пятна пятнистость Маурера)

P. ovale
Ovale-мэлярия Все стадии
увеличены, бледно окрашены, нередко овальной формы, края часто бахромчаты
Более крупная и ме- \ее обильная, чем у-
teS«„<s'PH№-

Стадия кольца

Размер */4—'/з эритроцита, иногда по 2—3 в одном эритроците

Сходны с кольцами
P. vivax в эритроците всегда по одному паразиту

Мелкие, '/«—’/в часть
эритроцита, часто по 2—3
в одном эритроците, ядро иногда раздвоено

Сходны С друтв>: ;
дами

Амебовидный шизонт

Ложноножки выражены хорошо, что создает причудливую форму шизонта

Ложноножки выражены слабо, шизонт более округлой формы

Ложноножки отсутствуют

Напоминает шизонт P. malariae

Пигмент во взрослом шизонте

Обильный, рассеян

Более грубый, чем у P. vivax, рассеян

В виде одной компактной кучки

Как у P. malariae

Лентовидные формы

Отсутствуют

Нередко

Отсутствуют

Отсутствуют

Морула

Состоит из 12—18 беспорядочно расположенных мерозоитов

8—12 мерозоитов расположены правильной розеткой вокруг кучки пигмента

12—24 мелких мерозоита, расположенных беспорядочно

4—12 крупных мерозоита, лежат беспорядочно

Гамонты

Округлые

Округлые

Полулунной формы

Округлые

По морфологическому строению P. ovale напоминает P. malariae. Однако в моруле 4—8 крупных мерозоита расположены беспорядочно вокруг кучки пигмента. Эритроциты, пораженные P. ovale, изменяются подобно тому, как это наблюдается у P. vivax. Причем часть их выглядит овальной, а один конец эритроцита вытягивается и становится бахромчатым.
В периферической крови присутствуют все стадии паразита (рис. 25, А).

 

Плазмодии в толстой капле крови

Малярийные паразиты в толстой капле крови выглядят несколько иначе, чем в мазке, что связано с техникой приготовления этих препаратов (толстая капля в отличие от мазка окрашивается без предварительной фиксации).
В толстой капле большая часть эритроцитов гемолизируется, разрушается также часть лейкоцитов. Плазмодии частью разрываются, частью сморщиваются.
P. vivax. Кольца в большинстве случаев разорваны и напоминают восклицательный знак или фигуру летящей птицы (см. рис. 22, Б). Цитоплазма амебовидных шизонтов обычно разорвана и в виде группы отдельных комочков лежит вокруг ядра. Зрелые шизонты и гамонты компактны. Морула выглядит примерно так же, как и в мазке.
Характерно, что часть шизонтов видна на фоне остатков эритроцитов — бледно-розовых дисков, нередко с сохранившейся зернистостью Шюффнера. Встречаются чаще всего по краю толстой капли.
P. malariae. Кольца этого паразита в толстой капле лежат также свободно и мало чем отличаются от возбудителя трехдневной малярии (см. рис. 23, Б). Эритроциты полностью разрушены и не видны. Шизонты имеют вид плотных округлых и хорошо окрашенных форм, разорванные же шизонты здесь встречаются редко. Морула и гамонты выглядят, так же, как в мазке.
P. ovale. Паразит напоминает P. malariae (см. рис. 25, Б). Однако в правильно приготовленном мазке сохраняются остатки пораженных эритроцитов, располагающиеся вокруг шизонтов в виде ярко-розовых ореолов.
P. falciparum. Кольца мелкие, сохраняют свою форму или видны в виде ядра с небольшим комочком цитоплазмы (см. рис. 24, Б). Эритроциты не сохраняются. Гамонты выглядят примерно так же, как в мазке.

 

Клиника (симптомы) малярии

 

Плазмодии вызывают у человека тяжелое заболевание — малярию. Инкубационный период равен 10— 14 дням, но при трехдневной малярии с длительной инкубацией может растягиваться до года.
Для малярии типичен приступ лихорадки, наступление которого наблюдается в момент выхода мерозоитов из разрушенных эритроцитов.
Начало болезни острое, обычно утром или днем появляется недомогание, начинает быстро повышаться температура, сопровождаясь сильнейшим ознобом. Затем, примерно через 30 мин — 2 ч температура достигает 40° и выше, озноб сменяется сильным жаром. Больной мечется, его беспокоят сильные головные боли. Состояние может быть очень тяжелым.
Через несколько часов температура так же быстро начинает снижаться, нередко падая до 35 —36°С. С момента снижения температуры появляется обильный пот, слабость. После приступа больной чувствует себя разбитым и нередко засыпает. Приступы повторяются через день (при трехдневной малярии) или через 2 дня (при четырехдневной малярии), при тропической форме приступы нередко повторяются ежедневно.
Число приступов достигает 10—15, затем они прекращаются, хотя паразиты в крови еще могут присутствовать в течение некоторого времени (больной становится паразитоносителем). В ряде случаев при отсутствии лечения через несколько недель или месяцев возникают рецидивы.
У больных развивается малокровие, истощение, увеличиваются печень и особенно селезенка.
В начале заболевания тропической малярией температура не имеет характера приступов и держится в течение нескольких дней на высоком уровне.
Трехдневная, четырехдневная и оvale-малярия обычно не приводят к смерти. Тропическая малярия при отсутствии лечения — часто смертельная инфекция.

 

Диагноз малярии

Клинически малярию можно заподозрить на основании характерных приступов, увеличения селезенки, анемии. Однако достоверный диагноз малярии можно поставить лишь при нахождении паразитов при микроскопическом исследовании крови больного. Для этого готовят мазок и толстую каплю крови (см. главу 10).
Кровь для анализа берут как во время приступа, так и в межприступном периоде при первом же подозрении на это заболевание, желательно до назначения противомалярийных лекарств. Обязательным является исследование толстой капли, где одно поле соответствует примерно 50 полям зрения мазка и за одно и то же время просматривается гораздо больший объем крови, чем в мазке, что увеличивает вероятность обнаружения паразитов.
Кроме того, доказано, что за одно и то же время эффективнее просмотреть несколько препаратов, чем один. Например, малярийные плазмодии чаще выявляются, если исследуют две толстые капли по 5 мин Каждую, чем одну в течение 10 мин.
Следует взять за правило во всех случаях, когда можно ожидать наличие паразитоносительства (в остаточных очагах, у лиц, приехавших из неблагополучных по малярии местностей, особенно из тропических стран), а также у всех больных с клиническим подозрением на возможность малярии тщательно исследовать несколько толстых капель. При этом следует брать не менее двух препаратов одновременно, у больных — дважды в течение суток или в течение 2—3 дней подряд. При массовых обследованиях на одном стекле готовят две толстые капли.
При микроскопии крови возможны диагностические ошибки, чаще всего связанные с неопытностью лаборанта. Так, за малярийных паразитов принимаются тромбоциты, лежащие на эритроците, а за морулу — их скопление. Следует помнить, что плазмодий имеет голубую цитоплазму и красное ядро, а тромбоцит — небольшая пластинка розоватого цвета с более интенсивно окрашенной розовой зернистостью в центре. Тромбоциты при дальнейшем просмотре препарата обычно обнаруживаются и в свободных промежутках между эритроцитами как в единичных экземплярах, так и в виде скоплений, что не характерно для малярийных паразитов.
Иногда встречаются грибки, водоросли, жгутиконосцы, проникшие в препарат с водой, краской, занесенные руками или попавшие с грязного стекла, а также с пылью при сушке препарата и т. д.

 

Профилактика малярий

 

Практическая ликвидация малярии в бывшем СССР, достигнутая в 1960 г., не означает, что в настоящее время нет нужды проводить профилактические мероприятия. Переносчики малярии — комары Anopheles сохранились повсеместно и при появлении больных или паразитоносителей могут привести к распространению заболевания (о комарах см. главы 9 и 13). Поэтому в настоящее время очень важно своевременно выявить источник болезни в той или иной местности, где возможна передача малярии комарами. С этой целью лабораторно должны обследоваться лихорадящие больные; особенно в случаях какого-либо сомнения в диагнозе. Кроме того, обследуются все приезжие при их обращении за медицинской помощью. Должны проводиться гидротехнические мероприятия, наблюдение за численностью переносчиков, прогнозирование степени опасности возобновления малярии в том или ином населенном пункте и при необходимости — мероприятия по истреблению комаров.
: Следует помнить, что заражение малярией может произойти при переливании крови или при гемотерапии (например, переливание материнской крови ребенку внутримышечно) .
Известны случаи, когда кровь, взятая от лиц, много лет тому назад перенесших четырехдневную малярию, вызывала заболевание у тех, кому она была перелита. Поэтому если у лиц, подвергавшихся в последние недели гемотерапии или гемотрансфузии, возникает лихорадка, нужно обязательно исследовать кровь на малярию.

 

назад